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  • Persönliche Angaben / Personal Details
    Art und Nummer des amtl. Ausweises / Type and number of official identity document
    in Israel / In Israel
    in USA / In USA
    in anderen Ländern: Ausweis/Pass / In Other Countries: Document/Passport
    Fotokopie beifügen / Please attach photocopy
    Name / Name
    Ständiger Wohnsitz / Permanent Address
    Kontakte / Contact Information
    Geburtsdatum / Date of Birth
    Geburtsort / Place of birth
    Weitere Informationen / Additional Information
    Männlich / Male
    Weiblich / Female
    Ledig / Single
    Verheiratet / Married
    Verwitwet / Widowed
    Geschieden / Divorced
    Nein / No Ja / Yes
    Weitere Kontaktperson / Alternate Contact

    Falls wir ein Problem haben sollten, Sie zu kontaktieren, benennen Sie bitte ein Familienmitglied oder einen Freund, den wir bezüglich Ihres Antrags kontaktieren können.

    In case we have a problem in contacting you, please nominate a family member or friend that you would like us to contact regarding your application.

    Ehepartner / Spouse
    Kind / Child
    Anderes / Other
  • Wohnort bei Beginn der Verfolgung / Residence at the Beginning of Persecution
    Aufenthalt während der Verfolgung / Your location during the Period of Persecution?
    1
    Bitte genau angeben (KZ, Ghetto, Leben im Versteck oder in der Illegalität, Leben unter haftähnlichen Bedingungen).
    Please state precisely (KZ, Ghetto, life in hiding or illegality, life under conditions resembling imprisonment).
    2
    Bitte genau angeben (KZ, Ghetto, Leben im Versteck oder in der Illegalität, Leben unter haftähnlichen Bedingungen).
    Please state precisely (KZ, Ghetto, life in hiding or illegality, life under conditions resembling imprisonment).
    3
    Bitte genau angeben (KZ, Ghetto, Leben im Versteck oder in der Illegalität, Leben unter haftähnlichen Bedingungen).
    Please state precisely (KZ, Ghetto, life in hiding or illegality, life under conditions resembling imprisonment).
    4
    Bitte genau angeben (KZ, Ghetto, Leben im Versteck oder in der Illegalität, Leben unter haftähnlichen Bedingungen).
    Please state precisely (KZ, Ghetto, life in hiding or illegality, life under conditions resembling imprisonment).
    5
    Bitte genau angeben (KZ, Ghetto, Leben im Versteck oder in der Illegalität, Leben unter haftähnlichen Bedingungen).
    Please state precisely (KZ, Ghetto, life in hiding or illegality, life under conditions resembling imprisonment).
    6
    Bitte genau angeben (KZ, Ghetto, Leben im Versteck oder in der Illegalität, Leben unter haftähnlichen Bedingungen).
    Please state precisely (KZ, Ghetto, life in hiding or illegality, life under conditions resembling imprisonment).
    Alle Wohnländer nach der Verfolgung bis heute / All Countries of Residence after Persecution until Today
    1
    2
    3
    4
    5
    Wohnsitz in Berlin / Residence in Berlin
    Nein / No Ja / Yes
  • Beschreibung des Verfolgungsschicksals / Description of persecution history

    Kurze Beschreibung des Verfolgungsschicksals mit Angabe von Orten und Zeiten? (Bitte verwenden Sie ein separates Blatt Papier, falls der Platz nicht ausreicht)

    Please provide a concise description of persecution history with details of dates and places of persecution (please use separate sheet of paper if space is not sufficient)

  • Sonstige Entschädigungsleistungen / Other Compensation Payments
    Entschädigung / Compensation

    Haben Sie eine Entschädigung aufgrund des deutschen Bundesentschädigungsgesetzes (BEG) erhalten? / Did you receive compensation on the basis of the German Federal Indemnification Law (BEG)?

    Nein / No Ja / Yes
    Einmalige Entschädigung / One-time payment
    Monatl. Rente / Monthly pension
    Rente / Pension:

    Ich erhalte derzeit eine Rente für Verfolgung während des Holocaust von:
    I currently receive a pension for persecution during the Holocaust from:

    Erhalten Sie eine Rente vom israelischen Finanzministerium gemäß dem Gesetz für Invaliden der NS-Verfolgung?
    Do you receive a pension from the Israel Finance Ministry pursuant to the law for "Invalids of Nazi Persecution"?

    Nein / No Ja / Yes

    Haben Sie jemals erhalten oder erhalten Sie eine Entschädigung nach dem österreichischen Opferfürsorgegesetz (OFG)?
    Did you or do you receive compensation under the Austrian law regarding relief for victims (OFG)?

    Nein / No Ja / Yes

    Haben Sie jemals erhalten oder erhalten Sie eine Entschädigung von Berlin nach dem Gesetz über die Anerkennung und Versorgung der politisch, rassisch oder religiös Verfolgten des Nationalsozialismus (PrVG)?
    Did you or do you receive compensation from Berlin under the law on recognizing and supporting people persecuted by the Nazis for political, racial or religious reasons (PrVG)?

    Nein / No Ja / Yes

    Haben Sie einen Antrag an den Hardship Fund der Claims Conference auf Zahlung von DM 5.000 (2.556,46 Euro) gestellt?
    Did you file a claim with the Claims Conference Hardship Fund for the payment of DM 5,000 (Euro 2.556,46)?

    Nein / No Ja / Yes
    Wenn ja / If yes:

    Zahlung erhalten / Payment received
    Antrag abgelehnt / Claim rejected
    Noch keine Entscheidung / Not as yet decided

    Haben Sie einen Antrag an den Central and Eastern European Fund (CEEF) gestellt?
    Did you file a claim with the Claims Conference Central and Eastern European Fund (CEEF)?

    Nein / No Ja / Yes

    Haben Sie einen Antrag auf Zahlung aus dem Programm für ehemalige Sklaven- und Zwangsarbeiter gestellt?
    Did you apply for a payment from the Program for Former Slave and Forced Laborers?

    Nein / No Ja / Yes
  • Angaben über die Eltern / Information about parents

    Bitte auch ausfüllen, falls verstorben / Please complete also if deceased

    Vater / Father
    Nein / No Ja / Yes
    Mutter / Mother
    Nein / No Ja / Yes

    Wurden Sie zusammen mit Ihren Eltern verfolgt? / Were you persecuted together with your parents?

    Nein / No Ja / Yes

    Waren Sie während der Verfolgung die ganze Zeit zusammen? / Were you together all the time during persecution?

    Nein / No Ja / Yes
  • Angaben über die Geschwister / Information about siblings

    Bitte auch ausfüllen, falls verstorben / Please complete also if deceased

    Geschwister 1 / Sibling 1
    Nein / No Ja / Yes
    Geschwister 2 / Sibling 2
    Nein / No Ja / Yes

    Wurden Sie zusammen mit Ihren Eltern verfolgt? / Were you persecuted together with your siblings?

    Nein / No Ja / Yes

    Waren Sie während der Verfolgung die ganze Zeit zusammen? / Were you together all the time during persecution?

    Nein / No Ja / Yes
  • Angaben über den Ehegatten / Spouse Details

    Auch, falls verstorben / Please complete also if deceased

    Männlich / Male Weiblich / Female
    Angaben über die Kinder / Children's Details
    1
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    4
    Einkommensinformation / Income Information

    Diese Frage bezieht sich auf Ihr Nettoeinkommen. Sie bezieht sich nicht auf das Nettoeinkommen Ihres Ehepartners.

    Hinweis:

    Nicht zu berücksichtigen sind Altersrenten (einschließlich Beamtenpensionen, gesetzlicher Renten, Betriebsrenten oder Rentenpläne), Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, Arbeitsunfalls, Berufskrankheit sowie Hinterbliebenenrenten oder vergleichbare Leistungen.

    Berücksichtigt wird nur das Nettoeinkommen des Antragstellers. Falls Sie und Ihr Ehepartner ein gemeinsames Einkommen haben, schreiben Sie sich selbst bitte die Hälfte dieses Einkommens zu.

    Spezifische Informationen bezüglich Fragen zur Einkommensgrenze finden sich auf der Website der Claims Conference.

    Falls wir weitere Informationen über Ihre finanzielle Situation benötigen, werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen.

    Vermögenserklärung

    "Vermögen" umfasst unter anderem Bankguthaben, Wertpapier-/Aktienvermögen sowie Grundeigentum (Häuser, Grundstücke), das sich in Ihrem Eigentum befindet, ebenso den Rückkaufwert von Lebensversicherungen. Nur das "Netto-Vermögen" ist relevant, das heißt, Sie sollten vom Wert des Eigentums/Vermögens jegliche Schulden, Hypotheken oder jährlichen Steuern abziehen. Berücksichtigen Sie nicht den Wert des Grundeigentums, in dem Sie selbst wohnen. Gehört ein Vermögenswert mehreren Personen, ist nur der Wert des Eigentums/Vermögens relevant, der Ihnen selbst gehört.


    This question relates to your net income. It does not include the net income of your spouse.

    Please indicate the different sources of your annual income and annual amount of income from all sources (e.g., income from current employment, income from rental properties you own, income from investments, income from bank interest, income from dividends, etc.)

    Please note:

    Please disregard old age pensions (including governmental pensions, social security payments, occupational pensions, retirement plans) and pensions awarded for reduction in earning capacity, for industrial injury, occupational disease or loss of life and comparable payments.

    Only the net income of the applicant is taken into account. If you have joint income with your spouse, you should attribute half of this income to yourself.

    Specific information on issues related to the income limit can be found on the Claims Conference website.

    If further details are required regarding your financial situation we will contact you.

    Declaration as to assets

    Assets include, among other items, cash in the bank, the value of stocks/shares and any property you own or the paid-up value of a life insurance policy. Only "net assets" are relevant i.e. you should deduct from the value of the property of any debts, mortgages or the annual tax on or related to the property. Do not include the value of the property in which you reside. If any asset is jointly owned, only the value of your share of the asset is relevant. For example if an asset is jointly owned by you and your spouse or several persons, you should include only the value of your own share of the asset.

    1
    2
    3
    4
    Mein Nettovermögen, so wie oben erläutert, beträgt / My net assets as explained above are:
  • Erklärung / Declaration

    Ich versichere, dass alle vorstehenden und beigefügten Erklärungen richtig sind.

    Ich bin mir bewusst, dass ich bei wissentlich unrichtigen Angaben mit einer Abweisung zu rechnen habe.

    Ausschließlicher Gerichtsstand ist Frankfurt am Main, Bundesrepublik Deutschland, und ich erkläre hiermit mein bedingungsloses Einverständnis dazu. Ich erkläre mich weiterhin damit einverstanden, dass etwaige Streitigkeiten ausschließlich nach den entsprechenden Regelungen in Deutschland zu entscheiden sind.

    Mir ist bekannt, dass auf die Leistung aus dem Article 2-Fonds kein Rechtsanspruch besteht. Ich verzichte - soweit dies gesetzlich zulässig ist - unwiderruflich darauf, jetzt oder später irgendwelche Ansprüche in Verbindung mit diesem Antrag und seiner Bearbeitung gegenüber der Conference on Jewish Material Claims against Germany, Inc. geltend zu machen.

    Ich ermächtige die Claims Conference, alle mich betreffenden Akten bei Behörden, Gerichten, Archiven und Institutionen in und außerhalb Deutschlands einzusehen und zu diesem Zwecke Untervollmachten zu erteilen.

    Mir ist bekannt und ich stimme zu, dass die Daten in Verbindung mit diesem Antrag an die USA weitergeleitet werden. Ich erkläre mich des Weiteren damit einverstanden, dass meine Angaben zwecks Nachprüfung dem deutschen Finanzministerium und Bundesrechnungshof im Rahmen der datenschutzrechtlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland zur Verfügung gestellt werden.

    Ich erkläre mein Einverständnis dazu, dass die Claims Conference zusätzliche Informationen und Dokumente für die Bearbeitung meines Antrages einholen kann.


    I declare that all above and attached statements are true.

    I am aware that knowingly making untrue statements will result in a rejection.

    I hereby unconditionally agree that Frankfurt am Main, Germany is the court of exclusive jurisdiction. I also agree that any dispute shall be decided according to the laws of the Federal Republic of Germany.

    I am aware that I have no legal entitlement to receive assistance from the Article 2-Fund. Without derogating from the above, I irrevocably waive - insofar as this is legally admissible - any claim that I have or may later assert against the Conference on Jewish Material Claims against Germany relating to or connected with this application or the processing thereof.

    I hereby authorize the Claims Conference to inspect any documents concerning my person at the authorities, courts, archives and institutions in Germany and abroad and to obtain from there any information and documents relating to me. I authorize the Claims Conference to delegate this authority to another person for this purpose.

    I am aware and agree to the data connected to this application being forwarded to the USA. I also agree to this data being made available to the German Ministry of Finance and the Federal Audit Office for review purposes, in the framework of the data protection provisions of the Federal Republic of Germany.

    I agree that the Claims Conference may request additional information and documents to process my application.


    Pass / Passport
    Identitätskarte / Identity Card
    Anderes gültiges Dokument mit Foto / Other valid document with photo
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